2012年城镇居民基本医疗保险政策解读
一、什么是城镇居民基本医疗保险？
城镇居民基本医疗保险是一项由个人和政府共同筹资，以大病统筹为主，主要解决参保城镇居民的住院和门诊大病医疗费用支出问题的基本医疗保险制度。
二、哪些人员可以参加城镇居民基本医疗保险？
阿坝州行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城镇居民，即中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、不在校的少年儿童和其他非从业城镇居民，都可以参加城镇居民基本医疗保险。
三、参加城镇居民基本医疗保险有哪些好处？
（一）城镇居民基本医疗保险资金由政府、个人共同承担，不同于商业保险；
（二）符合参保范围的城镇居民，身体不分好坏、年龄不分大小，都可以参加；
（三）城镇居民参加基本医疗保险后，因发生疾病住院和门诊大病医疗费用可以得到一定比例的报销，报销额将远远超过个人缴纳的费用，减轻了个人的负担。
四、城镇居民到何处办理参保手续？
在校学生和托幼幼儿，由所在学校、托幼机构负责，统一到学校所在县医疗保险经办机构代为办理参保手续。其他城镇居民到户口所在县的医疗保险经办机构办理参保登记缴费手续。新生儿在办理户口登记后，即可申办城镇居民基本医疗保险。
五、城镇居民办理参保手续需要提供哪些资料？
(一)18周岁以上非从业城镇居民：居民户口簿复印件、身份证复印件、2寸近期免冠彩色照片2张；特殊人员还需要提供民政、残联部门审核认定材料以及低保对象的《阿坝州城市居民最低生活保障金领取证》复印件、重度残疾人员的《中华人民共和国残疾人证》复印件。
(二)学生及18周岁以下非在校城镇居民：家庭户口簿复印件、2寸近期免冠彩色照片2张、符合年龄条件已办的本人身份证复印件；低保对象还需要提供父亲或母亲的《阿坝州城市居民最低生活保障金领取证》复印件；重度残疾的学生和儿童还需提供《中华人民共和国残疾人证》复印件。农村户籍在校学生可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。
六、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少？
2011年城镇居民基本医疗保险的筹资标准为：
(一) 学生及18周岁以下非在校城镇居民：其中：个人每人每年缴纳20元；属于低保对象或重度残疾的人员，个人缴纳10元。
（二）18周岁以上非从业城镇居民：其中：个人每人每年缴纳190元；在此基础上，属于低保对象、重度残疾人和低收入家庭60岁以上的老年人，个人缴纳130元。“三无人员”属个人缴纳的费用，由城市社会医疗救助资金全额解决，个人不缴费。
以后年度的筹资水平和个人缴费标准，由州劳动和社会保障行政部门根据阿坝州城镇居民人均可支配收入变化情况和基金收支情况确定，适时公布。
七、哪些城镇居民属于“三无人员”？
“三无人员”是指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人的城镇居民，此类人员由民政部门负责界定。
八、参保居民享受哪些基本医疗保险待遇？
报销范围：城镇居民基本医疗保险用药范围和诊疗项目、服务设施目录参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务项目目录执行。
（一）住院报销：在校中小学学生和18周岁以下非在校的少年儿童住院医疗费用报销比例在下列标准基础上提高5个百分点。其他城镇居民按以下标准执行：
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医院级别 |
起付 标准 |
报销比例 |
年度最高 支付限额 |
备 注 |
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社区卫生服务 机构 |
20元 |
80% |
9.6万元 |
起付标准按住院次数计算，年度内多次住一级以上医院时起付标准依次递减50元，最低不低于50元。从低级别医院转高级别医院住院治疗时，起付标准实行补差。转院治疗按两次住院结算。 |
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一级医院 |
200元 |
75% | ||
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二级医院 |
300元 |
75% | ||
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三级医院 |
600元 |
70% |
（二）门诊大病报销：
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疾病名称 |
报销比例 |
年度最高 支付限额 |
报销资料 |
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1.恶性肿瘤放化疗 |
统筹基金支付80%；个人自付20% |
20000元 |
报销时需提交复式处方、检查报告单、医疗费收据、门诊特殊疾病审批表等。 |
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2.慢性肾衰透析治疗 |
30000元 | ||
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3.肾、肝移植术后抗排斥药物治疗 | |||
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4.慢性白血病 | |||
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5.再生障碍性贫血 |
统筹基金支付70%；个人自付30% |
患一种门诊大病2000元，患两种以上门诊大病 3000元。 | |
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6.系统性红斑狼疮 | |||
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7.精神类疾病 | |||
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8.脑血管意外后遗症 | |||
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9.结核病 | |||
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10.肝硬化 | |||
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11.高血压病 | |||
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12.糖尿病 |
九、门诊大病如何申请？如何认定？
（一）申请程序：参保居民申请门诊大病补助，必须在州劳动保障行政部门公布的二级乙等以上定点医院进行诊断，填写《阿坝州城镇居民基本医疗保险门诊大病补助申请表》一式二份，并附确切的疾病诊断证明结果、检查报告单等资料，交参保地医疗保险经办机构审核。
（二）认定标准：医保经办机构按门诊大病认定标准确认后，纳入门诊大病管理范围。
十、参保居民因病住院，如何办理住院手续？住院费用如何结算？
参保城镇居民因病需要住院的，应持阿坝州社会保障卡（或医保证）和身份证，到定点医疗机构住院治疗。
参保居民在已联网结算的定点医疗机构办理出院手续时，按规定应由居民自付的费用，由居民与定点医疗机构结清；按规定应由医疗保险基金支付的费用，由医保经办机构与定点医疗机构结算。在异地或非联网结算定点医疗机构住院的，先全额垫付医疗费用，出院后及时持居民社会保障卡（或医保证）、住院医疗费用票据、出院病情证明书、医疗费用清单和身份证复印件等到参保地医保经办机构办理报销。
参保居民因病情需要转诊转院住院治疗的，按逐级转诊转院的原则由相应医院出具转诊转院证明，转往州外的须经当地二级医院出具转诊转院证明，并经当地医疗保险经办机构批准同意后方可转院。
十一、参保居民应履行哪些义务？
（一）按时足额缴纳医疗保险费；
（二）在定点医疗机构治疗，按规定结算应由本人支付的医疗费用；
（三）不得将社会保障卡转借他人使用；
（四）遵守城镇居民基本医疗保险的各项规定和有关部门制定的各项管理制度。
十二、门诊大病具体认定标准是什么？
（一）恶性肿瘤
1、相关病史资料；
2、病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告；
3、影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合相关影像学检查的阳性结果作出的诊断。如仅凭影像学诊断，须经副主任医师以上（含副主任医师）的医师作出。
具备上述第1条加第2条或第3条者，可认定。
（二）慢性肾功能衰竭
1、相关的病史资料；
2、临床表现符合慢性肾功能衰竭的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水电解质酸碱平衡失调等；
3、相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭的诊断标准（如血肌酐、血尿素氮等明显高于正常）。
（三）肾、肝移植术后的抗排斥治疗
1、相关病史资料；
2、三级医院进行肾、肝移植手术成功后的出院病情证明书。
（四）慢性白血病
1、相关病史资料；
2、相关实验室检查符合慢性白血病的诊断标准（如典型的血象、骨髓象改变及遗传学或免疫学标志等）。
（五）再生障碍性贫血
1、相关病史资料；
2、全血细胞减少，网织红细胞百分数小于0.01，淋巴细胞比例增高；
3、骨髓检查至少1个部位增生减低或重度减低；
4、除外引起全血细胞减少的其他疾病。
（六）系统性红斑狼疮
1、颧部红斑； 2、盘状狼疮；
3、光敏感； 4、口腔溃疡；
5、关节炎：非侵蚀性关节炎；
6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎；
7、神经系统病变：癫痫发作或精神症状；
8、肾病变：蛋白尿＞0.5g/d或尿细胞管型；
9、血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或血小板减少淋巴细胞绝对值减少；
10、免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性；
11、抗核抗体阳性。
上述11项中，具有4项以上者，可诊断系统性红斑狼疮（SLE）。患者需提供三级医院的病情证明书和相关实验室检查报告单。
（七）精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、狂躁症、偏执精神障碍）。
认定标准：1、相关病史资料；2、符合《CCMD3中国精神障碍分类与诊断标准》；3、提供三级精神病专科医院或三级综合性医院精神病专科副主任医师以上签署的病情证明书。
（八）脑血管意外后遗症
1、相关病史资料；
2、有急性脑血管病史并经CT或MRI证实；
3、临床表现有如下症状：⑴肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下；⑵语言障碍，吐字不清或智力障碍；⑶相关疾病的临床表现，如高血压、高脂血症、风心病等。
（九）结核病
1、相关病史资料；
2、影像学检查及结核菌检查，符合结核病的诊断标准；
3、其他相关检查：如内窥镜检查、血清学检查、病理学检查、脑脊液检查等，支持结核病诊断。
（十）肝硬化
1、相关慢性肝病病史资料；
2、有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；
3、肝功能检查异常；
4、影像学检查（如B超、CT、腹腔镜等）符合肝硬化表现。
（十一）高血压病
1、相关病史资料；
2、符合WHO高血压临床诊断标准中的Ⅰ级高血压中的高危和很高危，Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者；
3、心、脑、肾等靶器官损害的有关实验室检查阳性结果：彩超、心电图、肾功、头部CT等。
（十二）糖尿病
1、相关病史资料；
2、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖检测2次以上。
十三、城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗待遇规定？
（一）适用范围：所有参加城镇居民基本医疗保险的人员（含参保大学生），全部实行门诊统筹。
（二）筹资标准：参保城镇居民按每年人均30元标准建立门诊医疗费用统筹基金，所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中划拨，不建立个人帐户。
门诊医疗费用统筹基金的筹资标准可随今后个人缴费标准、补助标准的变化作适当调整。筹资标准的调整由州人力资源社会保障局会同州财政局公布。
（三）费用报销标准：参保城镇居民在选定的门诊医疗费用统筹定点医疗机构发生的符合城镇居民医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按比例报销，一个统筹年度内，60元以内的门诊医疗费用由参保居民个人承担，超过60元以上的，由门诊统筹基金报销50％，年度内累计最高报销限额为100元。
参保城镇居民在非选定的医疗机构发生的门诊费用，门诊医疗费用统筹基金不予支付。参保城镇居民未选择门诊统筹医疗费用定点医疗机构，发生的门诊医疗费用自行承担。
